Format Askep di Puskesmas

FORMAT PENGKAJIAN

I.    DATA DEMOGRAFI

A.    Biodata

-     Nama   ( nama lengkap, nama panggilan )   :

-     Usia / tanggal lahir                                        :

-     Jenis kelamin                                                :

-     Alamat ( lengkap dengan no.telp )               :

-     Suku / bangsa                                               :

-     Status pernikahan                                         :

-     Agama / keyakinan                                       :

-     Pekerjaan / sumber penghasilan                    :

-     Diagnosa medik                                            :

-     No. medical record                                       :

-     Tanggal masuk                                              :

-     Tanggal pengkajian                                       :

-     Therapy medik                                             :

B.     Penanggung jawab

-     Nama                                                             :

-     Usia                                                               :

-     Jenis kelamin                                                :

-     Pekerjaan / sumber penghasilan                    :

-     Hubungan dengan klien                               :

II.        KELUHAN UTAMA

1.      Resume

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

III.       RIWAYAT KESEHATAN

A.    Riwayat kesehatan sekarang                                      

1)      Waktu timbulnya penyakit, kapan. Jam                :

2)      Bagaimana awal munculnya. Tiba-tiba?berangsur-angsur  :

3)      Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah  atau tetap sama dengan sebelumnya      :

4)      Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan  :

5)      Kondisi saat dikaji                                                :

B.     Riwayat kesehatan lalu

1)      Kecelakaan yang pernah dialami                                    :

2)       Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit                :

3)       Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil )    :

4)       Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)            :

C.     Riwayat kesehatan keluarga

1)    Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang  :

2)     Buat bagan dengan genogram   :

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A.    Keadaan umum klien

-        Tanda-tanda dari distress                    :

-        Penampilan dihubungkan dengan usia  :

-        Ekspresi wajah, bicara, mood              :

-        Berpakaian dan kebersihan umum       :

-        Tinggi badan, BB, gaya berjalan         :

B.     Tanda-tanda vital

1)      Tekanan Darah                                       :

2)      Suhu                                                       :

3)      Nadi                :

4)      Pernafasan :

C.     Sistem pernafasan

1)      Hidung :

2)      Leher     :  

3)      Dada      :

D.    Sistem kardiovaskuler

-     Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)    :

-     Arteri carotis   :

-     Tekanan vena jugularis   :

-     Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop)   :

-     Capillary retilling time     :

E.     Sistem perncernaan

1)      Sklera (ikterus/tidak)    :

2)      Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)     :

3)      Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah )         :

4)      Gaster  (kembung, gerakan peristaltik )     :

5)      Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)    :

F.      Sistem indra

a.       Mata

ü Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus     :

ü Visus (gunakan snellen card)   :

ü Lapang pandang   :

b.      Hidung

ü Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan       :

ü Sekret yang menghalangi penciuman                    :

c.       Telinga                                                                  :

ü Keadan daun telinga, operasi telinga                    :

ü Kanal auditoris        :

ü Membrana tympani     :

ü  Fungsi pendengaran     :

G.    Sistem saraf

1)      Fungsi cerebral

ü  Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)    :

ü  Kesadaran dengan GCS( E4V5M6)      :

ü  Bicara  (ekspresive dan resiptive )         :

2)      Fungsi cranial                                  :

3)       Fungsi sensorik                               :

4)       Fungsi cerebellum                           :

5)       Refleks                                           :

6)       Iritasi meningen                              :

H.    Sistem integumen

ü  Rambut           :

ü  Kulit                :

ü  Kuku                                                      :

J.    Sistem endokrin

1)      Kelenjar tiroid    :

2)      Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi   :

3)      Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )    :

4)      Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   :

I.       Sistem perkemihan

a)    Edema palpebra  :

b)    Moon face          :

c)    Edema anasarka(umum)                         :

d)   Keadaan kandung kemih                       :

e)    Nocturia, dysuria, kencing batu             :

f)     Penyakit hubungan sexual                     :

L.   Sistem reproduksi

1.      Wanita

ü Payudara  (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)   :

ü Labia mayora dan minora    :

ü  Haid pertama     :

ü  Siklus haid      :

2.      Laki-laki

ü  Keadaan gland penis   (urethra)   :

ü  Testis  (sudah turun/belum)         :

ü  Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)   :

M.  Sistem immun

ü Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  :

ü Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    :

ü Riwayat transfusi dan reaksinya    :

VII.   AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.    Nutrisi

ü  Selera makan  :

ü  Menu makan dalam 24 jam   :

ü  Frekuensi makan dalam 24 jam    :

ü  Makanan yang disukai dan makanan pantangan   :

ü  Pembatasan pola makanan      :

ü  Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )    :

ü  Ritual sebelum makan    :

B.     Cairan

ü  Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    :

ü  Frekuensi minum     :

ü  Kebutuhan cairan dalam 24 jam     :

C.     Eliminasi  ( BAB  & BAK )

ü  Tempat pembuangan                                              :

ü  Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?                            :

ü  Konsistensi                                                             :

ü  Kesulitan dan cara menanganinya                          :

ü  Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK          :

D.    Istirahat Tidur

ü  Apakah cepat  tertidur     :

ü  Jam tidur  (siang/malam) :

ü  Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   :

ü  Apakah tidur secara rutin     :

E.     Olahraga 

ü  Program olahraga tertentu                        :

ü  Berapa lama melakukan dan jenisnya      :

F.      Rokok / alkohol dan obat-obatan

ü  Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

ü  Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ?     :

ü   Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?   :

ü  Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, pil tidur, obat bius)    :

G.    Personal hygiene

            -     Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)     :

            -     Cuci rambut   :

            -     Gunting kuku    :

            -     Gosok gigi      :

H.    Aktivitas / mobilitas fisik

-     Kegiatan sehari-hari        :

-     Pengaturan jadwal  harian     :

-     Penggunaan alat bantu untuk aktivitas       :

-     Kesulitan pergerakan tubuh        :

VIII.    TEST DIAGNOSTIK

               -     Laboratorium  (tulis nilai normalnya)      :

               -     Ro foto      :

               -     CT Scan     :

-          MRI, USG, EEG, ECG, dll:

IX.       Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)   

RENCANA KEPERAWATAN

TGL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	RENCANA  TINDAKAN	RASIONAL

CATATAN  TINDAKAN

( CP.4 )

TANGGAL/HARI	JAM	NO . DX DAN DX KEPERAWATAN	TINDAKAN / IMPLEMENTASI

Profil , Visi dan Misi Puskesmas

Profil Puskesmas Legonkulon

          Seiring dengan berkembangnya wilayah dan meningkatnya jumlah penduduk di Kecamatan Legonkulon, serta adanya keinginan untuk meningkatkan aksesibilitas masyarakat terhadap pelayanan, dan sejak tahun 2008 di Kabupaten Subang diberlakukan Peraturan Daerah Nomor  3 Tahun 2007 Tentang Pemekaran dan Pembentukan Wilayah Kerja di Kabupaten Subang, walaupun untuk mewujudakan hal tersebut masih harus diberlakukan berbagai upaya penataan yang  terus menerus.  

Sebagai indikator keberhasilan pembangunan tersebut digunakan Indeks Pembangunan Manusia (IPM) yang merupakan indeks komposit yang dipengaruhi oleh indikator pendidikan yang diwakili oleh Angka Melek Huruf (AMH) dan Rata-rata Lama Sekolah (RLS), indikator kesehatan yang diwakili oleh Usia Harapan Hidup (UHH), dan indikator ekonomi diwakili oleh daya beli masyarakat.   

Indikator kesehatan yang diwakili oleh UHH sangat dipengaruhi oleh Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB), disamping Angka Kematian Balita dan Angka Kematian Kasar, oleh karena itu berbagai upaya ditujukan untuk penurunan AKI dan AKB melalui kegiatan yang terencana, fokus dan mempunyai sasaran yang jelas.

            Menurut H.L. Blum, derajat kesehatan penduduk dipengaruhi oleh 4 faktor, yaitu Limgkungan (45%), Perilaku (30%), Pelayanan Kesehatan (20%) dan Hereditas/ kependudukan (5%) oleh karena itu pembangunan kesehatan yang berlandaskan paradigma sehat, yaitu mengedepankan upaya promotif dan preventif tanpa meninggalkan upaya kuratif dan rehabilitatif mutlak dilakukan.

Seiring dengan hal tersebut, peningkatan kualitas Sistem Informasi Kesehatan mempunyai peranan yang amat penting, yakni sebagai sarana penyedia indikator yang menunjukan tercapai tidaknya target pembangunan kesehatan sekaligus sebagai tulang punggung pelaksanaan pembangunan yang berwawasan kesehatan.  Untuk merelisasikan hal tersebut, antara lain diperlukan Sistem Informasi Kesehatan (SIK) yang cepat, tepat, akurat, komprehensif relevan dan menyatu dengan satuan yang memerlukannya, sehingga dapat dipergunakan baik untuk perencanaan maupun pengambilan keputusan.

     A.   GEOGRAFI

Puskesmas Legonkulon terletak di Kecamatan Legonkulon  dengan luas wilayah 7.237.168 Ha  yang dapat ditempuh 2 jam dari Ibukota Kabupaten. Di sebelah Utara berbatasan dengan Laut Jawa, sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Pusakanagara, sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Pamanukan, dan sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Sukasari  Peta Puskesmas Legonkulon  dapat dilihat pada Gambar 2.1.

                     

Gambar 2.1.  Peta Wilayah Puskesmas Legonkulon

Secara administratif Puskesmas Legonkulon dibagi dalam 7  desa dengan kategori 2 desa Swakarya dan 5 Desa Swadaya, 25 dusun, 29 RW dan  89 RT dengan jumlah penduduk 24.458 jiwa ( sumber laporan tahunan kecamatan tahun 2014 ).

Visi dan Misi Puskesmas Legonkulon

Visi " Terwujudnya puskesmas legonkulon APIK (akuntable, profesional, inovatip dan kooperatip) menjadi pusat layanan kesehatan Pantura sebagai daerah wisata, mendukung desa mandiri gotong royong"

Misi
1). Menggerakan pembangunan desa sehat
2). Mendorong kemandirian masyarakat dan keluaraga untuk hidup sehat
3). Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga, lingkungan dan masyarakat.

 Kondisi dan jumlah sarana prasarana kesehatan

Pelayanan kesehatan yang berdayaguna dan berhasilguna akan terlaksana secara optimal bila kebutuhan sarana memadai,  Kecamatan Legonkulon terdapat 1 Puskesmas induk  dengan jumlah penduduk kecamatan 24.487 Jiwa dan  standar ratio Puskesmas terhadap penduduk adalah 1: 30.000 Jiwa.

            Untuk meningkatkan akses pelayanan Puskesmas Legonkulon di lengkapi dengan 1 Puskesmas Pembantu yang terletak di desa Mayangan dengan kondisi hancur akibat banjir rob sementara untuk pelayanan sementara dilaksanakan dengan puskesmas keliling dan 4 Polindes di desa Pangarengan, desa Tegalurung, desa Bobos dan desa Karangmulya,  desa Legonkulon 1 Poskesdes, sedangkan untuk Puskesmas keliling roda 4 ada 1 buah dan kendaraan roda 2 ada 4 buah.

            Kondisi Puskesmas Legonkulon kulon masih perlu dilakukan rehab bagian bawah bangunan dan penambahan alat-alat kesehatan dimana karena wilayah pantura lingkunganya yang gampang membuat bangunan atau peralatan cepat rusak karena karat atau rembesan air asin dan tahun terakhir direhab pada tahun 2012 dan hanya bagian atap bangunan. Tahun 2012 bulan Oktober dibangun sarana UGD sebanyak 1 lokal tanpa isi dan fasilitas pendukung seperti listrik, air bersih dan SPAL, untuk Pustu Mayangan lebih memprihatinkan karena kondisinya yang sudah tenggelam oleh banjir yang terjadi hampir tiap hari dan sudah banyak berlubang juga dengan kondisi alat-alat kesehatan yang sudah tidak bisa terpakai lagi karena banjir dan karat dimana perlu adanya rehab total,  rehab pernah dilaksanakan pada tahun 2004 dan untuk saat ini perbaiakan diusulkan ke PNPM sehat cerdas, Untuk polindes tahun terakhir mendapat rehab yaitu pada tahun 2011 di Polindes desa Pangarengan, sedangkan untuk alat-alat kesehatan sama saja kondisi dan jumlahnya sudah sangat memprihatinkan dan hanya 1 polindes yang mendapat bantuan alkes yaitu Polindes desa Tegalurung itu dari PNPM dan PPK IPM sedangkan untuk polindes Pangarengan, Bobos dan Karangmulya hanya sebatas inkubator dan tempat tidur itu juga tidak semua polindes mendapatkanya.

Kesiapan Petugas dalam rangka hari raya

KESIAPAN PETUGAS KESEHATAN DALAM RANGKA HARI RAYA IDUL FITRI 1436H

Pos Pelayanan Kesehatan Tambahan :
1. Pos Pelayanan kesehatan obyek wisata pantai Pondok Bali, Lokasi Polindes desa Mayangan 2. Pos Pelayanan kesehatan obyek wisata pantai cirewang, lokaso Polindes desa Pangarengan 3. Pos Pelayanan kesehatan diperbantukan, lokasi jalan raya Pamanukan.
 Tenaga kesehatan :
1. Pos Pondok bali, 2 petugas ( bidan desa Mayangan dan bidan desa Legonwetan) 2. Pos Cirewang, 2 petugas ( bidan desa Pangarengan dan Pet. Perawat darbin)
3. Pos Pamanukan 1 dokter umum, 2 perawat, 2 bidan dan 1 driver Ketersediaan Obat-obatan Obat-obatan gawat darurat :
1. Betadin 2. Alkohol 3. Rivanol 4. Kasa perban 5. Plester 6. Kapas 7. Amoksilin 8. Antalgin 9. B1 10. Dexametason 11. B6 12. Antasida 13. Parasetamol 14. Reserpin 15. HCT 16. CTM 17. Cairan infuse RL 18. Cairan infuse dektrose 19. Infus set 20. Cut get Jadual pelaksanaan petugas H – 7 sebelum hari raya dan H+7 setelah hari raya