FORMAT PENGKAJIAN
I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) :
- Usia
/ tanggal lahir :
- Jenis
kelamin :
- Alamat
( lengkap dengan no.telp ) :
- Suku
/ bangsa :
- Status
pernikahan :
- Agama
/ keyakinan :
- Pekerjaan
/ sumber penghasilan :
- Diagnosa
medik :
- No.
medical record :
- Tanggal
masuk :
- Tanggal
pengkajian :
- Therapy
medik :
B.
Penanggung jawab
- Nama :
- Usia :
- Jenis
kelamin :
- Pekerjaan
/ sumber penghasilan :
- Hubungan
dengan klien :
II. KELUHAN
UTAMA
1.
Resume
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
III. RIWAYAT
KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
1)
Waktu
timbulnya penyakit, kapan. Jam :
2)
Bagaimana
awal munculnya. Tiba-tiba?berangsur-angsur
:
3)
Keadaan
penyakit, apakah sudah membaik, parah
atau tetap sama dengan sebelumnya :
4)
Usaha
yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :
5)
Kondisi
saat dikaji :
B. Riwayat kesehatan lalu
1) Kecelakaan yang pernah dialami :
2) Prosedur operasi dan perawatan rumah
sakit :
3) Allergi ( makanan,obat-obatan,
zat/substansi,textil ) :
4) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan
bebas) :
C. Riwayat kesehatan keluarga
1) Identifikasi berbagai penyakit
keturunan yang umumnya menyerang :
2) Buat bagan dengan genogram :
VI. PEMERIKSAAN
FISIK
A. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda
dari distress :
- Penampilan
dihubungkan dengan usia :
- Ekspresi
wajah, bicara, mood :
- Berpakaian
dan kebersihan umum :
- Tinggi
badan, BB, gaya berjalan :
B. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah :
2) Suhu :
3) Nadi :
4) Pernafasan :
C. Sistem pernafasan
1) Hidung :
2) Leher :
3) Dada :
D. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva
(anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)
:
- Arteri
carotis :
- Tekanan
vena jugularis :
- Suara
jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
- Capillary
retilling time :
E. Sistem perncernaan
1) Sklera (ikterus/tidak) :
2) Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio
skizis) :
3) Mulut (stomatitis, apakah ada
palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah ) :
4) Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
5) Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap
kuadran) :
F. Sistem indra
a. Mata
ü Kelopak mata, bulu mata, alis,
lipatan epikantus :
ü Visus (gunakan snellen card) :
ü Lapang pandang :
b. Hidung
ü Penciuman, perih dihidung, trauma,
mimisan :
ü Sekret yang menghalangi penciuman :
c. Telinga :
ü Keadan daun telinga, operasi telinga :
ü Kanal auditoris :
ü Membrana tympani :
ü Fungsi pendengaran :
G. Sistem saraf
1) Fungsi cerebral
ü Status mental (orientasi, daya
ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)
:
ü Kesadaran dengan GCS( E4V5M6) :
ü Bicara (ekspresive dan resiptive ) :
2) Fungsi cranial :
3) Fungsi sensorik :
4) Fungsi cerebellum :
5) Refleks :
6) Iritasi meningen :
H. Sistem integumen
ü Rambut :
ü Kulit :
ü Kuku :
J. Sistem
endokrin
1) Kelenjar tiroid :
2) Ekskresi urine berlebihan ,
polydipsi, poliphagi :
3) Suhu tubuh yang tidak seimbang ,
keringat berlebihan, leher kaku ) :
4) Riwayat bekas air seni
dikelilingi semut :
I. Sistem perkemihan
a) Edema palpebra :
b) Moon face :
c) Edema anasarka(umum) :
d) Keadaan kandung kemih :
e) Nocturia, dysuria, kencing batu :
f) Penyakit hubungan sexual :
L. Sistem
reproduksi
1. Wanita
ü Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan
kiri dan kanan) :
ü Labia
mayora dan minora :
ü Haid pertama :
ü Siklus haid :
2. Laki-laki
ü Keadaan gland penis (urethra)
:
ü Testis (sudah turun/belum) :
ü Pertumbuhan rambut (kumis, janggut,
ketiak) :
M. Sistem
immun
ü Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia
) :
ü Penyakit yang berhubungan dengan
perubahan cuaca :
ü Riwayat transfusi dan reaksinya :
VII. AKTIVITAS
SEHARI-HARI
A. Nutrisi
ü Selera makan :
ü Menu makan dalam 24 jam :
ü Frekuensi makan dalam 24 jam :
ü Makanan yang disukai dan makanan
pantangan :
ü Pembatasan pola makanan :
ü Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan
) :
ü Ritual sebelum makan :
B. Cairan
ü Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :
ü Frekuensi minum :
ü Kebutuhan cairan dalam 24 jam :
C. Eliminasi ( BAB
& BAK )
ü Tempat pembuangan :
ü Frekuensi ? Kapan ?
Teratur ? :
ü Konsistensi :
ü Kesulitan dan cara menanganinya :
ü Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :
D. Istirahat Tidur
ü Apakah cepat tertidur
:
ü Jam tidur (siang/malam) :
ü Bila tidak dapat tidur apa yang
dilakukan :
ü Apakah tidur secara rutin :
E. Olahraga
ü Program olahraga tertentu :
ü Berapa lama melakukan dan
jenisnya :
F. Rokok / alkohol dan obat-obatan
ü Apakah merokok ? jenis ? berapa
banyak ? kapan mulai merokok ?
ü Apakah minum minuman keras ? berapa
minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah
minuman keras mengganggu prestasi kerja ?
:
ü Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari
? :
ü Apakah mengkonsumsi obat dari
dokter (marihuana, pil tidur, obat
bius) :
G. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi,
kesulitan, mandiri/dibantu) :
- Cuci rambut :
- Gunting kuku :
- Gosok gigi :
H. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan
sehari-hari :
- Pengaturan
jadwal harian :
- Penggunaan
alat bantu untuk aktivitas :
- Kesulitan
pergerakan tubuh :
VIII. TEST DIAGNOSTIK
- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :
- Ro foto
:
- CT Scan
:
-
MRI, USG, EEG, ECG, dll:
IX. Therapy
saat ini (tulis dengan rinci)
RENCANA KEPERAWATAN
TGL
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONAL
|
CATATAN TINDAKAN
( CP.4 )
TANGGAL/HARI
|
JAM
|
NO . DX DAN DX KEPERAWATAN
|
TINDAKAN / IMPLEMENTASI
|
